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Activité de la personne à assurer
Date de début de l’activité indépendante
JJ slash MM slash AAAA
La personne à assurer exerce son activité indépendante en tant que
Activité principale
Activité complémentaire
La personne à assurer est
Indépendant débutant (statut d’indépendant depuis moins de 3 ans)
Indépendant établi (statut d’indépendant depuis plus de 3 ans ou expérience professionnelle équivalente en tant que salarié)
Description précise de l’activité professionnelle
En cas d’indépendant à titre complémentaire: description de votre activité principale
Merci d’indiquer la répartition de vos tâches entre les 5 domaines ci-dessous
Total = 100%
Administration et gestion (%)
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à
100
.
Travail manuel (%)
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à
100
.
Transport (%)
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à
100
.
Travail en hauteur (%)
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à
100
.
Autres (description + %)
Séjournez-vous régulièrement à l’étranger ?
Non
Oui
Pratiques-vous un sport pour lequel une protection est requise ?
Non
Oui
Spécifiez le(s) sport(s)
Protection de vos revenus
Revenu annuel net imposable de votre travail
Quel montant de votre revenu annuel net imposable souhaitez-vous assurer ?
Max. 80% de votre revenu net imposable
Contre quelle forme d’incapacité souhaitez-vous être assuré ?
Incapacité économique et Invalidité
Uniquement Incapacité économique
Invalidité:
diminution de l’intégrité physique. (Ex. amputation d’un doigt =>indépendamment de son influence l’exercice de votre activité professionnelle)
Incapacité économique:
diminution de votre capacité de travail en relation avec l’invalidité. (Ex. Chez un pianiste l’amputation d’un doigt a une répercussion sur l’exercice de son travail).
Maladie et accidents
Avantages de toute nature
Vie privée
Modalités supplémentaires
Délai de carence
1 mois
2 mois
3 mois
6 mois
12 mois
Période écoulée entre l’accident et le versement des droits. A noter : plus cette période est longue moins votre prime est chère.
Rachat du délai de carence (uniquement possible à partir d’un mois)
Durée du contrat
Jusqu’à 60 ans
Jusqu’à 65 ans
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